Здравоохранение: что изменилось за последний год

Изменения в законах

Медицинское вмешательство без согласия пациента при оказании ему скорой медпомощи

Закон об основах охраны здоровья граждан РФ содержит перечень оснований для проведения медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законного представителя. В этом году перечень дополнили новым основанием (Федеральный закон от 25 декабря 2023 г. № 678-ФЗ).

С 5 января 2024 г. согласие не требуется, если:

• пациенту оказывают скорую медицинскую помощь вне медорганизации;
• медицинское вмешательство необходимо для устранения угрозы его жизни;
• он или его законный представитель ранее не выразили отказ от такого вмешательства.

Решение о медицинском вмешательстве принимают медработники выездной бригады скорой помощи.

Аудиоконтроль приема врачей и правила вежливости в столичных поликлиниках

Вводится аудиоконтроль амбулаторного приема врачей во всех медорганизациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медпомощь взрослым и детям. Исключение сделали только для государственных стоматологических клиник (Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 20 декабря 2023 г. № 1241).

Также утверждены рекомендации для проведения амбулаторного приема и критерии оценки его качества. Например, в рекомендациях перечислены действия и реплики, которые врач не должен допускать при общении с пациентами. Там же указано, что врач обязан быть доброжелательным и корректным, внимательно выслушать пациента и донести до него важность проведения лечебных мероприятий.

Правила оказания платных медицинских услуг

Анна Мамонова, адвокат Адвокатской палаты г. Москвы; Ирина Клопова, адвокат Адвокатской палаты Московской области; Ирина Батурина, адвокат Адвокатской конторы № 10 Нижегородской областной коллегии адвокатов:

С 1 сентября 2023 г. заработали новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медуслуг (Постановление Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736). Изменений много, рассмотрим некоторые из них.

1. На инфостенде и сайте медорганизации обязательно должны быть: информация о методах оказания медпомощи, видах медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, последствиях и рисках; ссылки на стандарты медпомощи и клинические рекомендации; образец договора об оказании платных медуслуг, который теперь можно заключить дистанционно.

2. До оформления договора пациента необходимо уведомить об обязанности соблюдать режим лечения и правила поведения в медорганизации.

3. Установлен порядок оказания дополнительных услуг, не предусмотренных первоначально заключенным с пациентом договором. Их можно предоставлять только на основании дополнительного соглашения к договору или нового договора с перечислением добавочных услуг и их стоимости.

4. Услуги, не входящие в стандарт медпомощи, можно оказывать только по письменному согласию пациента.

5. Пациентов нужно информировать о льготах.

6. Пациентам надо рассказывать о способах направления обращений в госорганы и медорганизацию. Если в договоре не указан почтовый адрес или электронная почта, на которые пациент может отправить обращение, то он вправе сделать это любым способом.

Подробнее об этих изменениях и других нововведениях читайте в статье «Новые правила оказания платных медицинских услуг».

Штрафы за навязывание услуг и отказ рассмотреть претензию пациента

Анна Мамонова, Ирина Клопова:

Статья 14.8 Кодекса РФ об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ) дополнена двумя пунктами – 2.1 и 4.1 (Федеральный закон от 19 октября 2023 г. № 505-ФЗ).

Пункт 2.1 ст. 14.8 КоАП РФ предусматривает ответственность за навязывание потребителю дополнительных товаров, работ или услуг за отдельную плату. За такие действия ввели штрафы: для должностных лиц (индивидуальных предпринимателей) – от 2000 до 4000 рублей, для компаний – от 20 000 до 40 000 рублей.

Пункт 4.1 ст. 14.8 КоАП РФ предусматривает ответственность за необоснованный отказ в рассмотрении требований потребителя, связанных с нарушением его прав, либо уклонение от рассмотрения таких требований в установленном законом порядке. Штраф для должностных лиц (индивидуальных предпринимателей) составляет от 15 000 до 30 000 рублей, для компаний – от 100 000 до 300 000 рублей.

Эти штрафы актуальны и при оказании платных медуслуг. Если клиника навязывает пациенту дополнительные услуги и товары или игнорирует его претензии, то пациент вправе пожаловаться в Роспотребнадзор. После этого клинику могут оштрафовать при наличии на то оснований.

Ведение меддокументов, оформленных при оказании принудительной психиатрической помощи

Анна Мамонова:

Закон о психиатрической помощи дополнен статьей 40.1, устанавливающей особенности ведения, учета и хранения меддокументации, оформленной при недобровольной госпитализации гражданина в психиатрический стационар (Федеральный закон от 4 августа 2023 г. № 464-ФЗ).

Если суд признал госпитализацию незаконной, оформленная в ходе принудительного лечения меддокументация не может использоваться для оценки состояния психического здоровья пациента, а также выдачи заключений и справок. Такая документация подлежит обособленному хранению, доступ к ней должен быть ограничен.

Эти изменения появились благодаря Постановлению Конституционного Суда РФ от 13 июля 2022 г. № 31-П (читайте о нем в новости «КС постановил изменить порядок ведения медкарт госпитализированных в психбольницу»).

Поправки заработают 1 апреля 2024 г.

Защита прав пациентов, получающих психиатрическую помощь

Анна Мамонова:

Согласно статье 38 Закона о психиатрической помощи государство должно создать независимую от органов исполнительной власти службу защиты прав пациентов, находящихся в медорганизациях, которые оказывают психиатрическую помощь в стационарных условиях. С 1 сентября 2024 г. данная статья утратит силу (Федеральный закон от 4 августа 2023 г. № 465-ФЗ).

Вместе с тем в статье 46 Закона о психиатрической помощи, которая в новой редакции будет называться «Защита прав граждан, страдающих психическими расстройствами», появится перечень органов, организаций и институтов общественного контроля, осуществляющих защиту прав. Это органы государственной власти, Уполномоченный по правам человека в РФ, Уполномоченный при Президенте РФ по правам ребенка, Общественная палата РФ, общественные наблюдательные комиссии, адвокаты, общественные объединения и др.

Также уточнили права пациентов психиатрических лечебниц и определили основания для их ограничения. В частности, в решении главврача или завотделением об ограничении прав должны быть указаны обстоятельства, послужившие причиной его принятия. Порядок принятия решения и извещения пациента о нем предстоит установить Правительству РФ.

Проверки медицинских организаций

Анна Мамонова:

Дополнен перечень индикаторов риска нарушения обязательных требований при осуществлении госконтроля качества и безопасности меддеятельности (Приказ Минздрава России от 26 июня 2023 г. № 322н):

• увеличение за квартал более чем на 10% фактов расхождения клинического диагноза, установленного в медорганизации, и диагноза, поставленного по результатам патологоанатомических исследований, по сравнению с предыдущим кварталом;
• увеличение в медорганизации более чем на 10% за квартал числа экспертиз качества медпомощи, проведенных страховыми медорганизациями, которые при этом выявили несоблюдение стандартов медпомощи, по сравнению с предыдущим кварталом.

Первоначально в перечне было три индикатора: рост больничной летальности от инфаркта миокарда более чем на 2% за год; рост больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 2% за год; снижение выявленных на ранних стадиях (I или II стадии) злокачественных новообразований на 3% за год.

Кроме того, появился новый индикатор риска нарушения обязательных требований при осуществлении санитарно-эпидемиологического контроля (Приказ Минздрава России от 18 апреля 2023 г. № 172н). Это увеличение в медорганизации на 30% и более количества случаев инфекционного заболевания одной нозологической формы, связанных с оказанием медпомощи, за текущий месяц в сравнении с количеством случаев за предшествующие шесть месяцев.

Сейчас действует мораторий на плановые проверки. Однако возможно проведение внеплановых проверок надзорными органами, в том числе Росздравнадзором. В числе оснований – выявление индикаторов риска. То есть поводов для проверки стало больше.

Ирина Клопова:

Роскомнадзор вправе проводить внеплановые контрольно-надзорные мероприятия в отношении операторов персональных данных, коими являются и медорганизации (Приказ Минздрава России от 17 августа 2023 г. № 720). Проверки допускаются без согласования с органами прокуратуры и без учета действующего моратория.

Для проведения такого надзорного мероприятия достаточно установить три несоответствия между размещенными на сайте организации сведениями и информацией, включенной ранее в уведомление о намерении начать обработку персональных данных или осуществлять их трансграничную передачу.

Штрафы за продажу лекарств без рецепта

Анна Мамонова:

Статья 14.4.2 КоАП РФ дополнена частью 1.1, по которой привлекают к ответственности за отпуск лекарств без рецепта, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния (Федеральный закон от 28 апреля 2023 г. № 175-ФЗ).

Штраф для должностных лиц составляет от 10 000 до 20 000 рублей (или дисквалификация на срок от шести месяцев до года), для ИП – от 50 000 до 100 000 рублей, для компаний – от 150 000 до 200 000 рублей.

Как указано в примечании к данной статье, фармацевтические работники несут ответственность как должностные лица.

Штрафы за нарушение порядка передачи информации в ЕГИСЗ

Ирина Клопова:

С 1 апреля 2024 г. начнет действовать статья 13.51 КоАП РФ. Она предусматривает ответственность за нарушение порядка представления сведений в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (Федеральный закон от 31 июля 2023 г. № 402-ФЗ).

По новой статье будут наказывать только должностных лиц. Штраф составит от 15 000 до 25 000 рублей, а при повторном нарушении – от 20 000 до 30 000 рублей либо дисквалификация на срок до года.

Квалификационные требования, номенклатура должностей и допуск к работе

Ирина Батурина, Ирина Клопова:

Утвердили новые квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием. Дополнили номенклатуру должностей медицинских и фармацевтических работников – в частности, введена должность врача-стажера (приказы Минздрава России от 2 мая 2023 г. № 206н и № 205н).

С 1 апреля 2024 г. ординаторов начнут допускать к медицинской деятельности в качестве врачей-стажеров (Федеральный закон от 4 августа 2023 г. № 462-ФЗ). На этой должности они смогут работать по таким профилям, как «Акушерство и гинекология», «Кардиология», «Неврология» и др.

Новые формы документов для стационаров

Ирина Клопова:

Введены новые формы документов для пациентов, получающих медпомощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приказ Минздрава России от 5 августа 2022 г. № 530н). Формы актуальны для всех медорганизаций, в том числе частных.

• Форма № 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
• форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
• форма № 007/у «Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
• форма № 008/у «Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
• форма № 016/у «Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
• форма № 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара».

Электронные медкнижки

Ирина Клопова:

С 1 сентября 2023 г. медицинские книжки стали электронными (Приказ Минздрава России от 18 февраля 2022 г. № 90н). Однако до 1 сентября 2024 г. еще можно вести бумажные медкнижки.

Сроки хранения меддокументов

Ирина Клопова:

Срок хранения карты пациента, получившего медпомощь в амбулаторных условиях, исчисляется с 1 января года, следующего за годом ее передачи в архив медорганизации. Карта на бумажном носителе подлежит уничтожению по истечении 25 лет, а в случае ведения ее в информационной системе медорганизации – 50 лет. До передачи в архив карта хранится в течение 5 лет, следующих за годом последнего посещения пациентом медорганизации (Приказ Минздрава России от 3 августа 2023 г. № 408).

Эксперимент по онлайн-продаже рецептурных лекарств

Анна Мамонова:

С 1 марта 2023 г. по 1 марта 2026 г. в Москве, Московской и Белгородской областях проводится эксперимент по розничной онлайн-торговле лекарствами, отпускаемыми по рецепту (Постановление Правительства РФ от 22 февраля 2023 г. № 292).

Перечень лекарств, которые разрешили продавать в рамках эксперимента, утвержден Приказом Минздрава России от 1 февраля 2023 г. № 36н.

В дальнейшем дистанционную торговлю рецептурными лекарствами планируется ввести по всей стране.

Проверка лекарств через «Госуслуги»

Анна Мамонова:

Расширен функционал мобильного приложения «Госуслуги». У граждан появилась возможность узнать вес или объем лекарства, а также где, когда и кто его произвел (Постановление Правительства РФ от 16 сентября 2023 г. № 1514).

Для этого нужно отсканировать с помощью смартфона графический символ на упаковке, нажав на кнопку «Госкан» в приложении «Госуслуги». При отсутствии на лекарстве маркировки можно подать жалобу через систему «Честный знак».

Учет лекарств

Ирина Клопова:

С 1 сентября 2024 г. начнет применяться новый перечень лекарств, подлежащих предметно-количественному учету. В частности, в него вошли бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, соматотропин, тапентадол, тропикамид и прегабалин (Приказ Минздрава России от 1 сентября 2023 г. № 459н).

Медосмотр

Ирина Батурина:

С 1 сентября 2023 г. действует новый Порядок проведения предсменных, предрейсовых, послесменных, послерейсовых медицинских осмотров и медосмотров в течение рабочего дня (Приказ Минздрава России от 30 мая 2023 г. № 266н).

Теперь работодатель может принять решение о медосмотре в течение дня и определить правила его проведения.

Установлен порядок проведения дистанционного медосмотра, после которого врач может подготовить электронное заключение.

Стандарты медпомощи

Ирина Батурина:

В течение 2023 г. Минздрав утверждал стандарты оказания медицинской помощи. С ними можно ознакомиться на сайте министерства.

Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы

Ирина Батурина:

Утвержден Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы. Он начнет действовать с 1 сентября 2024 г. (Приказ Минздрава России от 25 сентября 2023 г. № 491н).

Новый Порядок содержит требования, которым должны соответствовать отделения экспертных организаций в зависимости от видов проводимых ими экспертиз.

Разработаны требования к судебному эксперту. У него должно быть высшее медицинское образование, и он обязан пройти дополнительную подготовку по специальности «Судебно-медицинская экспертиза».

Для экспертизы по материалам дела, в том числе для оценки качества медпомощи, предусмотрено привлечение сторонних экспертов (сотрудников медицинских, образовательных и научных организаций). Их приглашают по ходатайству судебно-медицинского эксперта. Перечень таких лиц определяет эксперт-организатор.

Определены правила направления материалов на экспертизу и их хранения. Установлены требования к экспертному заключению. Оно оформляется в двух экземплярах: один направляют лицу, назначившему экспертизу, второй – остается в медорганизации.

Важные выводы Конституционного и Верховного судов

Ирина Батурина:

Чтобы сделать рентген или УЗИ, нужно направление от врача

Медорганизация обязана отказать пациенту в проведении исследования, в том числе рентгенографии и УЗИ, если нет направления от врача (Определение ВС РФ от 20 июля 2023 г. № АПЛ23-259, Решение ВС РФ от 4 октября 2023 г. № АКПИ23-721).

Верховный Суд РФ отметил, что Правила проведения рентгенологических исследований (Приказ Минздрава России от 9 июня 2020 г. № 560н) и Правила проведения ультразвуковых исследований (Приказ Минздрава России от 8 июня 2020 г. № 557н) не противоречат федеральному законодательству. Требование о наличии направления не вынуждает пациента получать дополнительные медуслуги. Напротив, подобный подход оберегает его, поскольку пациент не обладает специальными медицинскими познаниями и не может самостоятельно решить, необходимо ли ему исследование.

Клинические рекомендации обязательны

Верховный Суд РФ напомнил, что соблюдение утвержденных Минздравом клинических рекомендаций обязательно при оказании медицинской помощи. В том числе на их основе оценивается качество медпомощи (Определение ВС РФ от 21 августа 2023 г. № 16-КГ23-23-К4. Читайте об этом в новости «ВС пояснил, как судам следует выявлять факт оказания медпомощи ненадлежащего качества»).

С клиническими рекомендациями можно ознакомиться в рубрикаторе Минздрава.

Работу эксперта заранее оплачивает участник спора, попросивший назначить экспертизу

Сторона, заявившая ходатайство о назначении экспертизы, должна внести предварительную оплату на счет суда. По мнению Конституционного Суда РФ, данная процедура обеспечивает баланс между правом экспертов на вознаграждение за работу и правом участников судопроизводства на надлежащее и своевременное осуществление правосудия (Постановление КС РФ от 20 июля 2023 г. № 43-П. Читайте об этом в новости «КС обязал законодателя урегулировать порядок несения расходов на проведение судебной экспертизы»).

Судебная практика по защите чести, достоинства и деловой репутации

Самое сложное в спорах о защите чести, достоинства и деловой репутации – это понять, является ли отзыв оценочным суждением автора (его мнением) или утверждением о факте, порочащем врача. Оценочное суждение обладает иммунитетом: если оскорбленный медик попросит суд обязать пациента или владельца сайта удалить такой отзыв, его требование не будет удовлетворено. Читайте об этом в статье «С отзывов о врачах начинается путешествие пациентов по судам».

Анна Мамонова:

За нелестные отзывы о клинике на сайте отвечать придется его владельцу

Медорганизации часто сталкиваются с нелицеприятными и ложными отзывами в интернете. В таком случае надлежащим ответчиком по иску о защите деловой репутации будет владелец сайта, на котором размещен отзыв (Решение Арбитражного суда г. Москвы от 17 марта 2023 г. по делу № А40-208757/2022).

На сервисе «Яндекс Карты» был опубликован отклик: «Ужасная клиника. Используют несертифицированные препараты под видом оригинала. Идем писать заявление, так как руководство не хочет решать ситуацию».

Клиника обратилась в суд с иском к ООО «Яндекс» о признании отзыва не соответствующим действительности и порочащим ее деловую репутацию. Суд удовлетворил иск частично: признал недостоверным и порочащим репутацию утверждение «используют несертифицированные препараты под видом оригинала».

Суд отметил:

• в клинике не лечился пациент с таким именем, как у автора отзыва, а жалоб от других пациентов не поступало;
• сведения в отзыве не могут считаться мнением автора, поскольку выражены в утвердительной форме и указывают на конкретные нарушения;
• «Яндекс» не подтвердил, что сведения соответствуют действительности. Доводы сводились лишь к тому, что ответчик не может нести ответственность за отзывы, оставленные анонимными пользователями;
• на сервисах «Яндекса» пользователей регистрируют без проверки их паспортных данных, из-за чего невозможно установить личность автора отзыва. Однако клиника не должна лишаться из-за этого права на защиту;
• закон и практика возлагают на владельца сайта обязанность удалить порочащие сведения. Требование об этом является не мерой ответственности, а способом восстановления нарушенного права.

Распространение недостоверной информации о враче противоречит общественным интересам

Московский медик обратился в суд с иском к владельцу СМИ – популярного сервиса, где публикуются отзывы о врачах и клиниках. Поводом стал негативный отклик от анонимного пользователя.

Суд первой инстанции отказал медику в защите чести, достоинства и деловой репутации. Посчитал, что отзыв – это мнение пациента, который не согласен с действиями врача и качеством оказанных медуслуг.

Суды апелляционной и кассационной инстанций оставили это решение без изменений. Однако Верховный Суд РФ отменил акты нижестоящих судов (Определение ВС РФ от 28 марта 2023 г. № 5-КГ22-147-К2. Также читайте об этом в новости «ВС напомнил, что для оценки негативных отзывов о работе врача нужна лингвистическая экспертиза»).

Верховный Суд указал:

• распространение информации, способной создать ложное представление о профессиональных качествах медработника и медуслугах, противоречит общественным интересам;
• редакция сетевого издания обязана следить за содержанием комментариев, в том числе делать премодерацию и не допускать противоправных суждений пользователей. Также редакция должна предоставить возможность реализовать законное право на ответ, например разместить его рядом с критическим отзывом;  
• наличие в высказывании субъективной оценки не исключает присутствия в нем утверждений о фактах. Суды не определили, можно ли было проверить отзыв на соответствие его действительности;
• суды не разъяснили истцу право заявить ходатайство о проведении судебной лингвистической экспертизы, а также не подняли вопрос о ее проведении по собственной инициативе. Такая экспертиза необходима при разрешении подобных споров.

Суд отказал в защите деловой репутации клинике с низким рейтингом

На сайте с отзывами посетители оставили 168 откликов о новосибирской клинике. Среди них были как положительные, так и отрицательные. Автор каждого отзыва поставил оценку от 1 до 5. Вместе с тем рейтинг клиники составил «0». Там же была размещена информация о подозрительной активности и временной блокировке функции написания отзывов.

Клиника обратилась в суд с иском к владельцу сайта о признании сведений о ней ложными, порочащими деловую репутацию и просила их удалить. Однако суд отказал клинике в удовлетворении требований, и вышестоящие инстанции его поддержали (Решение суда Новосибирской области от 13 марта 2023 г. по делу № А45-34612/2022).

Тренд судебной практики: суммы компенсации морального вреда растут

Ирина Клопова:

В прошлом году увеличились размеры компенсации морального вреда, которую суды взыскивали с клиник в пользу пациентов. Для сравнения: до 2022 г. максимальная сумма такой компенсации составляла 15 млн рублей. А в 2023 г. суды обязывали медорганизации выплачивать пациентам по 50 млн рублей (читайте об этом в статье «Проблемы взыскания компенсации морального вреда по «медицинским» спорам»).