Медицинская ошибка или несчастный случай?

Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение¹. Еще Гиппократ (460 – около 370 гг. до н.э.) утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным – тот, кто признается в ошибке.

Результат медицинского вмешательства непредсказуем, так как лечение связано с непосредственным воздействием на организм человека². Прогресс в медицине недостижим без определенной доли риска, который, однако, должен быть непременно обоснован. Современное развитие медицинской науки, ее соответствие международным стандартам невозможны без совершения в медицинской деятельности рискованных действий в целях апробирования новых методов лечения пациентов, испытания лекарственных препаратов³.

Судебно-медицинская (экспертная) практика последнего времени демонстрирует стремительный рост количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел в отношении медучреждений. В то же время не стоит забывать и о другом (противоположном) отмеченном рядом авторов факте того, что почти в 50% случаев гражданские иски к врачам являются необоснованными. По признанию судов, неэффективность медпомощи в подобных случаях может быть обусловлена не профессиональными ошибками медицинских работников, а хроническими заболеваниями пациента либо его недобросовестным отношением к медицинским рекомендациям⁴.

Развитие договорных отношений в медицине, увеличение количества медицинских организаций частной формы собственности, расширение спектра оказания медицинских услуг, механизма судебной защиты граждан и иные предпосылки обусловили то обстоятельство, что вопросы гражданско-правовой ответственности медучреждений в последние годы приобрели особую актуальность.

К сожалению, законодательство не содержит четкого перечня оснований освобождения учреждений здравоохранения от гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный гражданам при оказании медицинских услуг⁵. Кроме того, не определены такие важные понятия, как «медицинская ошибка», «медицинский деликт», «несчастный случай», «врачебный риск», «медицинский эксперимент», «причинение вреда с согласия или по просьбе пациента» и многие другие категории. Устранение недоработок и пробелов в законодательстве позволит выработать модель баланса интересов как пациентов, так и оказывающих им медицинские услуги учреждений здравоохранения, и в конечном счете будет способствовать укреплению здоровья нации и созданию эффективной и действенной системы оказания медпомощи.

Критериями оценки действий медработника – помимо нормативных правовых актов – являются положения медицинской науки и практики, в частности клинические рекомендации (которые также еще до конца не разработаны), а также введение современных методов диагностики и лечения различных заболеваний. Например, есть мнение, что действия медицинских работников, повлекшие неблагоприятные последствия для жизни и здоровья больных, целесообразно условно разделить на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления⁶. При этом в качестве оснований дифференциации предлагается рассматривать соответствие действий медработника правилам и процедурам оказания определенного вида медицинской помощи, а также причины возникновения предусмотренных уголовным законом ятрогенных последствий.

Медицинская практика рассматривает несчастный случай как неудачный исход лечения, при котором в силу объективных причин медработник не мог предвидеть – следовательно, и предотвратить – неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие⁷. Подобные случаи, на мой взгляд, трудно оценить ввиду отсутствия в законодательстве базового понятия дефекта оказания медицинской помощи, который в данной ситуации должен быть исключен.

В специальной литературе описан ряд случаев, когда действия врача были ошибочно отнесены к дефектам оказания медпомощи, хотя, по мнению профессионального сообщества, речь шла именно о именно несчастных случаях. Некоторые авторы считают, что при определении содержательной стороны несчастного случая в медицинской практике следует исходить из цивилистической категории «непреодолимая сила», т.е. чрезвычайное и неустранимое в данных условиях событие (ст. 401 ГК), которое имеет внешний характер применительно к деятельности обязанного лица⁸, если иное не предусмотрено законом или договором при причинении вреда медицинской организацией, осуществляющей предпринимательскую деятельность, – если она не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие обстоятельств непреодолимой силы. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей контрагентами должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров либо отсутствие у должника необходимых денежных средств (п. 3 ст. 401 ГК).

Замечу, что в законодательстве отсутствует определение понятия «освобождение от гражданско-правовой ответственности» применительно к медработникам, а также достаточно четко не очерчен круг как общих, так и специальных его оснований, в том числе в случае причинения медицинской организацией вреда жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг.

Вместе с тем ряд оснований освобождения от гражданско-правовой ответственности общего характера содержится в гл. 25 (ст. 401 и 404), а также гл. 59 (ст. 1066, 1067, 1079, 1083, 1098 и др.) ГК, но этого недостаточно. Так, по мнению М.И. Брагинского и В.В. Витрянского, «должник может быть освобожден от ответственности, если докажет, что само нарушение субъективных гражданских прав (неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства) не носит противоправного характера в силу невозможности исполнения обязательства, которое возникло по обстоятельствам, за которые должник не отвечает, невиновного причинения вреда»⁹.

Применяя категорию «непреодолимая сила» к сфере оказания медицинской помощи, Н.А. Огнерубов заключил, что непреодолимая сила характеризует ситуации, возникающие в процессе медицинских манипуляций, но не зависящие от них в силу обстоятельств, которые медработник объективно предвидеть не мог. Именно этот признак (невозможность предвидеть возникновение неблагоприятных последствий), по его мнению, отличает несчастный случай от противоправного причинения вреда жизни и здоровью. Так, полагает ученый, к несчастным случаям следует относить неблагоприятные исходы, причиной которых явились атипичное течение заболевания, индивидуальные особенности организма больного и т.д.

Думаю, с этой точкой зрения стоит согласиться, поскольку медицинская деятельность относится к сфере повышенного риска. В связи с этим, по моему мнению, следует закрепить в законодательстве понятие «риск медицинского вмешательства» как возможность наступления неблагоприятных последствий для пациента при наличии вероятности недостижения цели восстановления здоровья, так как при этом рискуют обе стороны: пациент несет физический риск, а медработник – правовой.