Необходим диалог врачей и адвокатов

Осенью в АП Волгоградской области состоялась встреча адвокатов и врачей, инициатором которой выступило медицинское сообщество. Обсуждались тенденции в области медицинского права и вызовы, с которыми медикам приходится сталкиваться.

Возросшее за последние годы количество уголовных и гражданских дел по так называемым «спорам о врачебной ошибке» заставило врачей задуматься о повышении качества правовой защиты – в частности, о развитии сотрудничества с адвокатурой, поскольку штатные юристы медучреждений, как показывает практика, не всегда компетентны в подобных спорах, будучи ориентированными, в первую очередь, на сопровождение текущих вопросов хозяйственной деятельности.

Многие адвокаты АП Волгоградской области имеют большой опыт представительства по спорам в области медицины, некоторые из них преподают в Волгоградском государственном медуниверситете в рамках программ повышения квалификации врачей. Поэтому когда в 2018 г. в ВолгГМУ возникла необходимость разработки научного курса, систематизирующего правовые риски в медицинской деятельности, к участию были также привлечены адвокаты, включая меня. Разрабатывая программу, мы пришли к выводу, что в число преподавателей также должны войти работники здравоохранения, которые как никто другой знают внутреннею специфику и проблемы современной медицины. Коллаборация представителей юриспруденции и медицины позволила значительно расширить границы правовой тематики.

В ходе встречи в АП Волгоградской области были затронуты не только вопросы гражданской и уголовной ответственности медработников, но и особенности взаимодействия медучреждений со страховыми компаниями и фондом медстрахования –от конструктивности данного сотрудничества напрямую зависит достаточность финансирования первичного звена здравоохранения.

Как показывает практика, территориальные фонды ОМС все чаще обращаются в суд с требованием к медицинским организациям о возврате денежных средств, израсходованных якобы нецелевым образом. «Нецелевое расходование» пестрит разнообразием – так, одни медучреждения тратили деньги ОМС на зарплату отдельных специалистов, другие возмещали ими расходы на медпомощь, которая не включена в территориальную программу ОМС, третьи «промахнулись» на госзакупках. Суммы, взыскиваемые с учреждений здравоохранения, порой исчисляются сотнями тысяч рублей.

Защита врачей по уголовным делам, связанным с некачественным оказанием медицинской помощи, – далеко не единственная категория споров в данной области. Представители медицины подчеркнули, что в настоящее время они могут быть подвергнуты уголовному преследованию не только за врачебные ошибки, но и за должностные преступления.

Судебная практика разрешения подобных споров весьма противоречива. Например, врачу-терапевту было предъявлено обвинение в получении взятки в виде бутылки вина и коробки конфет общей стоимостью в 500 руб. К счастью, медик добился оправдания и реабилитации². Но в любом случае такого рода дела не проходят бесследно не только для репутации, но и для психологического и профессионального благополучия врача (например, он может потерять работу в период, пока по его делу идет следствие).

Не единичны, к сожалению, и провокации со стороны правоохранительных органов, что далеко не всегда суды учитывают как основание для вынесения в отношении медработников оправдательного приговора. Так, врачи Алла Носко и Николай Нефедов смогли найти защиту только на уровне Европейского Суда по правам человека (Постановление ЕСПЧ от 30 января 2015 г.).

В еще одном примере приговором Надымского городского суда врач районной больницы Л. был признан виновным по ч. 1 ст. 292 (служебный подлог – два эпизода), ч. 3 ст. 290 (получение взятки – два эпизода), ч. 3 ст. 30 и ч. 3 ст. 290 (попытка получения взятки) УК РФ. В основу приговора в качестве доказательств виновности подсудимого были положены результаты ОРМ «оперативный эксперимент» с участием трех лиц, которые через посредника передали Л. денежные средства в качестве вознаграждения за составление подложных листков нетрудоспособности.

Признавая результаты ОРМ в качестве допустимых доказательств, суд сослался на показания оперуполномоченного. Вместе с тем в материалах дела отсутствовали доказательства, объективно подтверждающие указанную информацию и свидетельствующие о подготавливаемом или совершаемом преступлении. При этом лица, принимавшие участие в ОРМ, каких-либо сведений в отношении подсудимого Л. (например, о вымогательстве у них взятки или об их осведомленности о преступной деятельности Л. из других источников) правоохранительным органам не сообщали. Таким образом, инициаторами проведения ОРМ были исключительно сотрудники полиции. Апелляция пришла к выводу, что действия сотрудников полиции были направлены на склонение подсудимого к получению незаконного вознаграждения – т.е. на провокацию. В результате врач был оправдан.

По делам о врачебных ошибках в суд направляется только шестая часть от общего количества уголовных дел, возбужденных по факту причинении вреда жизни и здоровью пациента вследствие некачественного оказания медицинской помощи. Количество оправдательных приговоров в отношении врачей несколько выше, чем иных обвиняемых, и составляет примерно 10% – такие данные статистики за 2017–2019 гг. озвучил председатель СКР Александр Бастрыкин на VII съезде Национальной медицинской палаты в 2019 г.

В качестве важнейшей проблемы медицинского сообщества врачи в ходе встречи с адвокатами назвали административное давление, обусловленное многообразием органов власти, наделенных правом административного преследования (Росздравнадзор, Роспотребнадзор и т.д.). Диалог врачей и адвокатов продемонстрировал наличие у первых запроса не только на правовое сопровождение по гражданским и уголовным делам, включая случаи так называемых «врачебных ошибок», но в равной степени и по административным спорам. Однако чтобы такая помощь была качественной, адвокат должен быть компетентен как в административном, так и медицинском праве.

Крайне болезненной для врачебного сообщества также является проблема правовой незащищенности в случае физического, психологического насилия, а также распространения оскорбительных сведений в СМИ и интернете.

Примеры насилия порой носят вопиющий характер. В частности, компания пьяных мужчин вызвала бригаду скорой помощи и попыталась изнасиловать девушку-фельдшера, мужчина, также находившийся в состоянии алкогольного опьянения, натравливал овчарку на врачей скорой помощи, а затем пытался ударить одного из них ножом в спину. Нож у мужчины забрал фельдшер, занимавшийся единоборствами» и т.д.

Правоохранительные органы не горят желанием возбуждать дела об административных правонарушениях или уголовные дела по фактам насилия, совершенного в отношении врачей. Сами врачи настороженно относятся к возможности самостоятельного инициирования судебного производства по делам частного обвинения. В итоге обидчики чаще всего остаются безнаказанными.

Не скупятся на оскорбительные характеристики и некоторые СМИ. Так, словосочетание «врачи-убийцы» с легкостью употребляется при любом удобном случае, внедряется в массовое сознание.

Медики, как правило, не располагают информацией о надлежащих способах защиты их прав, а медучреждения, в свою очередь, не спешат задействовать корпоративных юристов для привлечения обидчиков к ответственности. Получается, что врач сегодня остается с клеветником один на один. В связи с этим представители медицинского сообщества с большим вниманием слушали адвокатов, объяснявших, какие гарантии закон предоставляет потерпевшим в подобных случаях.

Особая категория дел касается защиты деловой репутации медучреждений в спорах со СМИ. По мнению врачей, суды крайне лояльно относятся к свободе выражения мнения журналистами, которым ЕСПЧ предоставил возможность прибегать к некоторой степени преувеличения или даже провокации (Постановление по делу «Прагер и Обершлик против Австрии»).

В то же время различие между фактами и оценочными суждениями о качестве медицинской помощи определить не так просто, поскольку доказательствами, как правило, служат выводы судебно-медицинской экспертизы (по спорам с журналистами она, как правило, не проводится). Медикам приходится на досудебной стадии обращаться в Росздравнадзор и ФМС России для государственной оценки качества медицинской помощи, что придает определенную специфику спорам между медучреждениями и журналистами.

Также остаются практически неурегулированными вопросы в области биомедицины. Россия до сих пор не является стороной Конвенции Овьедо². Требуют правового осмысления прецеденты, связанные с судьбой криоконсервированных для процедуры ЭКО эмбрионов после расставания (смерти) супругов – потенциальных родителей, а также со сменой пола, домашними родами, доступом к вспомогательным репродуктивным технологиям лицам, в том числе находящимся в местах лишения свободы.

Участники круглого стола пришли к неожиданному выводу о том, что адвокатов и врачей объединяет многое.

Во-первых, и тех, и других волнует проблема соотношения понятий «помощь» и «услуга». И если для адвокатов этот спор носит скорее теоретический характер, то для медиков определение терминов влечет весьма ощутимые последствия, поскольку характер медицинской деятельности позволяет судам применять к отношениям, возникающим между медработником и пациентом, нормы Закона о защите прав потребителей, в том числе начислять неустойки, штрафы и присуждать значительную по размеру компенсацию морального вреда. При этом положения Закона о защите прав потребителей применяются не только к платным услугам, но к отношениям в рамках ОМС, когда пациент не заключает договор об оказании услуг и формально не платит за них. Медицинское сообщество практически единогласно полагает, что законодателю следует отказаться от термина «услуга» в пользу понятия «медицинская помощь».

Во-вторых, для врачей, как и адвокатов, неурегулированным остается вопрос страхования ответственности за профессиональные ошибки. Так, председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов в ходе состоявшегося в сентябре 2019 г. в Госдуме круглого стола подчеркивал, что за неожиданные осложнения у больных врачам не должно грозить уголовное наказание, и ответственность перед пациентами, как и во всем мире, стоит застраховать.

В-третьих, медики и адвокаты обязаны непрерывно повышать квалификацию. В связи в этим возник вопрос о том, обязан ли адвокат, желающий работать в сфере медицинского права, проходить специализированную подготовку. Де юре – нет, но де факто врачи высказались за специальное образование для юристов (хотя бы в форме повышения квалификации), при этом было подчеркнуто, что практически все главврачи из присутствовавших на встрече в АП Волгоградской области имеют высшее юридическое образование. Это, по мнению врачей, позволит повысить эффективность правовой защиты, осуществляемой адвокатами по медицинским делам. Следовательно, адвокат, повышающий квалификацию в области медицинского права и желающий работать в этой сфере, будет иметь неоспоримое конкурентное преимущество. Представители медицинского сообщества добавили, что в медицинских вузах успешно функционируют правовые кафедры, в то время как в юридических вузах курсы по вопросам медицинского права являются большой редкостью, а специализированные кафедры создаются еще реже.

Участники встречи также обсудили перспективы развития медицинского права в России. Так, в Госдуме не первый год обсуждается необходимость введения в УК РФ специальных статьей по делам о дефектах оказания медицинской помощи. Также предполагается включение в гражданское законодательство обязанности по страхованию профессиональной ответственности за «врачебные ошибки». Отдельного внимания заслуживают вопросы правового сопровождения телемедицины, медицинского туризма и т.д. В крайне уязвимом правовом положении находится частная медицина, усиление позиций которой на законодательном уровне – к сожалению, как я полагаю, – вряд ли предвидится.

Адвокатам, представляющим интересы пациентов, также следует учитывать, что в последнее время наметилась тенденция к усложнению взыскания имущественных санкций с медучреждений по Закону о защите прав потребителей. Так, Верховный Суд РФ (Постановление от 15 июля № 44-КГ19-7) согласился с выводом об отказе во взыскании потребительского штрафа с медучреждения, несмотря на то, что судмедэкспертиза выявила врачебную ошибку, находящуюся в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья пациента. ВС РФ отметил, что на момент поступления в больницу претензии с требованием о компенсации морального вреда истец не представил доказательств оказания ему некачественной медпомощи (например, заключение государственной экспертизы качества медпомощи). Следовательно, у ответчика не было оснований полагать, что истцу причинен моральный вред. Вопрос о качестве оказанной больному медпомощи в больнице разрешался в процессе судебного разбирательства, размер компенсации морального вреда суд первой инстанции определил после проведения комплексной судмедэкспертизы и установления юридически значимых обстоятельств (факта оказания дефектной медпомощи, вины больницы в этом).

Крайне непросто, на мой взгляд, представлять интересы потерпевших по уголовным делам о медицинских ошибках, поскольку выводы судмедэкспертизы фактически становятся основным доказательством. Эксперты, как правило, являются представителями медицинского сообщества, что нередко заставляет усомниться в объективности их выводов. Несмотря на это, и медики, и большинство адвокатов высказались против передачи проведения экспертизы в СК РФ.

В заключение отмечу, что и врачи, и пациенты как никогда ранее нуждаются в правовой помощи, а адвокатура имеет все необходимое, чтобы обеспечить качественное правовое сопровождение по делам о «врачебных ошибках», а также защитить медиков от необоснованного уголовного преследования.

Надеюсь, наш опыт поможет адвокатским палатам других субъектов Федерации наладить диалог с медицинским сообществом.